Contrato de citas y autorización de tratamiento

Contrato de citas y autorización de tratamiento

Tratamiento de autorización

Por este medio consentimiento a la autorización de tales medicamentos y la realización de dicho tratamiento sea necesario/necesaria mientras el paciente está en la Clínica Gratuita del Condado de Lake.

También doy mi consentimiento para que se divulge dicha información sobre me caso a cualiquier referencia médica que se considere necesaria o aconsejable mientras sea paciente de la Clínica Gratuita del Condado de Lake.

Contrato de cita para pacientes

LCFC requiere que cada paciente revise anualmente nuestra política sobre cómo mantener y cancelar citas. Su firma indica que comprende cada línea.

Avisaré con al menos 24 horas de anticipación si no puedo complir con mi cita programada. Llamaré al 440-352-8686 para cancelar mi cita. (También puede suscribirse a MyChart para enviar mensajes seguros a LCFC electrónicamente.)

Si no proporciono un aviso de 24 horas antes de cancelar mi cita, so considerará una cita perdida (cita de no presentación).

Si pierdo 2 citas en 12 meses no podré reprogramar los servicios en LCFC nuevamente por 6 meses.

Si no puedo ser visto debido a citas perdidas, tampoco seré elegible permanentemente para recibir atención en LCFC.

Es mi responsabilidad mantener actualizada mi información de contacto y actualizaré LCFC cada vez que cambie.

Se me puede restringir hacer citas sin ser notificado si no puedo ser contactado.

Si necesito un intérprete, es mi responsabilidad organizar esto para mi cita. Entiendo que es posible que deba reprgramar mi cita si no hay un intérprete presente.

Al firmar este formulario:



Doy mi consentimiento para la autorización de tratamiento y divulgación de información según sea necesario.

Comprendo y acepto los términos del contrato del paciente.