Nuevos pacientes

Sexo (obligatorio)
HombreMujer

Raza (obligatorio)
Nativo Americano o de AlaskaAsiáticoAfro-americanoNo preferenciaMulti-racial/multi-culturalCaucásico

Etnia (obligatorio)
Hispanic/LatinoNo Hispanic/LatinoNo preferencia

¿Tiene seguro médico? (obligatorio)

¿Tiene seguro dental? (obligatorio)

Aviso de responsabilidad limitada de FTCA profesionales de atención médica gratuitos

Esto es para notificarle que, de conformidad con la ley federal relacionada con la operación de clínicas gratuitas, la Ley Federal de Reclamaciones de Tortas (FTCA), (Ver 28 USC §§ 1346, 2401 (b), 2671-80) proporciona el remedio exclusivo para daños por lesiones personales, incluida la muerte, como resultado del desempeño de funciones médicas, quirúrgicas, dentales o relacionadas por parte de cualquier profesional de atención médica gratuita que El Departamento de Salud y Servicios Humanos ha considerado ser un empleado del servicio de Salud Pública.

Esta cobertura de negligencia médica de FTCA se aplica a los profesionales de atención médica de la clínica considerados gratuitos que han brindado un servicio requerido o autorizado según el Título XIX de la Ley del Seguro Social (es decir, el Programa Medicaid) en un sitio de la clínica gratuita o mediante programas o eventos externos realizados por el clínica gratuita (Ver 42 USC § 233 (a), (o)).

La ley federal anterior y otras leyes estatales y federales, incluida la Ley Federal de Protección al Voluntario de 1997, pueden cubrir a ciertos profesionales de atención médica gratuita que brindan servicios de atención médica a pacientes en esta clínica gratuita.

Ley de responsabilidad y portabilidad de seguros de salud (HIPAA)

Todos los proveedores de atención médica estan obligados por ley a informarle como se intercambia su informaciion medica entre otros proveedores de atencion medica y otras entidades de atencion medica.

Al firmar este formulario, usted:

Reconoce la comprensión del programa FTCA.

Reconoce que tiene acceso a información sobre HIPAA, disponible en hrsa.gov.

Comprende que toda la información sobre su seguro es verdadera.

Contrato de citas y autorización de tratamiento

Tratamiento de autorización

Por este medio consentimiento a la autorización de tales medicamentos y la realización de dicho tratamiento sea necesario/necesaria mientras el paciente está en la Clínica Gratuita del Condado de Lake.

También doy mi consentimiento para que se divulge dicha información sobre me caso a cualiquier referencia médica que se considere necesaria o aconsejable mientras sea paciente de la Clínica Gratuita del Condado de Lake.

Contrato de cita para pacientes

LCFC requiere que cada paciente revise anualmente nuestra política sobre cómo mantener y cancelar citas. Su firma indica que comprende cada línea.

Avisaré con al menos 24 horas de anticipación si no puedo complir con mi cita programada. Llamaré al 440-352-8686 para cancelar mi cita. (También puede suscribirse a MyChart para enviar mensajes seguros a LCFC electrónicamente.)

Si no proporciono un aviso de 24 horas antes de cancelar mi cita, so considerará una cita perdida (cita de no presentación).

Si pierdo 2 citas en 12 meses no podré reprogramar los servicios en LCFC nuevamente por 6 meses.

Si no puedo ser visto debido a citas perdidas, tampoco seré elegible permanentemente para recibir atención en LCFC.

Es mi responsabilidad mantener actualizada mi información de contacto y actualizaré LCFC cada vez que cambie.

Se me puede restringir hacer citas sin ser notificado si no puedo ser contactado.

Si necesito un intérprete, es mi responsabilidad organizar esto para mi cita. Entiendo que es posible que deba reprgramar mi cita si no hay un intérprete presente.

Al firmar este formulario:



Doy mi consentimiento para la autorización de tratamiento y divulgación de información según sea necesario.

Comprendo y acepto los términos del contrato del paciente.